Es muy importante que domines estos conceptos para entender cómo funciona tu seguro de salud y seas capaz de defender tus derechos cuando visites a tu médico primario, a un especialista, necesites acudir a una sala de urgencias o tengas una emergencia que te lleve a un hospital. Tu seguro es un contrato de gastos compartidos, en el que la compañÃa de seguros y tú comparten los pagos de los servicios y procedimientos médicos. Esta dinámica te garantiza la protección que ofrece la compañÃa y asegura tus derechos.
Primero, siempre debes verificar que el médico o el centro al que acudas acepten tu seguro de salud. Segundo, antes de recibir un servicio, asegúrate de que el centro de salud haya confirmado tu seguro y tenga la autorización para tratarte. Esto garantiza que tu atención, tratamiento o medicamento estén cubiertos, y que el seguro asumirá su parte del costo. Si este proceso no se sigue, podrÃas terminar siendo facturado por el monto total del servicio, medicamento o tratamiento.
A continuación, te explicaré brevemente cuáles son tus deberes, tus responsabilidades financieras con respecto a tu seguro de salud:
Prima Mensual:
Es el monto que debes pagar mensualmente a tu compañÃa de seguros para garantizar tu protección. Este pago es independiente de si utilizas o no los servicios médicos y es crucial mantenerlo al dÃa para recibir los servicios cuando los necesites.
Deducible:
El deducible es la cantidad de dinero que debes pagar de tu propio bolsillo antes de que tu seguro comience a pagar por los servicios cubiertos. Por lo general, los planes de seguro de salud tienen un deducible anual, es decir, debes alcanzar ese monto de gastos médicos antes de que el seguro comience a cubrir los costos.
Muchos planes del Mercado de Seguros Médicos tienen deducible $0, es decir, no necesitas pagar nada antes de que el seguro comience a compartir los gastos contigo. En el caso de los planes con deducible en $0, el seguro cubre y paga su parte desde el primer momento.
Copago:
Un copago es una cantidad fija que debes pagar por un servicio médico especÃfico, como una visita al médico o la compra de medicamentos recetados. Es tu parte en el contrato que has hecho cuando compras el seguro, es tu responsabilidad financiera, tu deber.
Por lo general, los copagos se aplican después de alcanzar el deducible y pueden variar según el tipo de servicio.
En los planes de seguro con deducible $0 el copago se aplica desde el primer momento; es decir, los gastos se comparten con el seguro desde el primer momento de la cobertura. Tú no debes pagar ninguna cantidad por adelantado.
Coaseguro:
El coaseguro es una cantidad porcentual del costo de un servicio médico cubierto que debes pagar después de alcanzar el deducible. Por ejemplo, si tu plan tiene un coaseguro del 20% para visitas al médico, tú pagarás el 20% del costo de la visita y tu seguro pagará el 80% restante.
En los planes de seguro con deducible $0 no deberás pagar nada por adelantado, sino que desde el inicio el plan paga el 80% y tú el 20%.
El coaseguro generalmente se aplica a servicios de emergencia, hospitalarios, exámenes de imagenologÃa, etc.
Máximo Anual de Bolsillo:
El máximo anual de bolsillo es la cantidad máxima de dinero que tendrás que pagar durante un año calendario por concepto de deducibles, copagos y coaseguros. Una vez que alcanzas este lÃmite, tu seguro cubrirá el 100% de los costos médicos cubiertos durante el resto del año.
Revisa cuidadosamente los detalles de tu plan para comprender cómo se aplican estos conceptos especÃficamente a tu cobertura.
Por ejemplo, mi póliza individual de seguro de salud este 2024 tiene una prima mensual de $486.00, un deducible de $1000, copagos para visitas al medico primario de $20.00 y a los especialistas de $50.00, cada visita. Si necesitara ir a un servicio de urgencia, tengo un coaseguro del 20% del costo total del servicio y en el año 2024 no voy a tener que pagar nunca mas de $9600.00 porque este es mi máximo anual de bolsillo.
Cualquier duda, llámame y te explicamos.
Atentamente,
Mireya Goni Camejo
Goni All Insurances LLC
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